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보험급여 수급의 제한 및 지급정지

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국민건강보험급여의 제한

고의 또는 중과실 등으로 인한 보험급여의 제한

국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 않습니다(

「국민건강보험법」 제53조제1항).

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 않은 경우

고의 또는 중대한 과실로 「국민건강보험법」 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 않습니다(

「국민건강보험법」 제53조제2항).

보험료의 체납에 따른 보험급여의 제한

공단은 직장가입자가 1개월 이상 소득월액보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 직장가입자 및 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함. 이하 같음)에 대하여 보험급여를 실시하지 않을 수 있습니다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 않음)가 6회 미만이거나 직장가입자 및 피부양자의 소득·재산 등이 「국민건강보험법 시행령」 제26조에서 정하는 기준 미만인 경우에는 보험급여가 제한되지 않습니다(

「국민건강보험법」 제53조제3항제1호, 제69조제4항제2호 및 「국민건강보험법 시행령」 제26조).

공단은 납부의무를 부담하는 사용자가 직장가입자의 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 직장가입자 및 그 피부양자에 대한 보험급여를 실시하지 않을 수 있습니다(

「국민건강보험법」 제53조제4항).

위 규정에도 불구하고 공단으로부터 체납보험료의 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있습니다. 다만, 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(

「국민건강보험법」 제53조제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말함) 이상 그 승인된 보험료를 내지 않은 경우에는 보험급여를 하지 않을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제53조제5항).

보험급여를 하지 않는 기간(이하 “급여제한기간”이라 함)에 받은 보험급여는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정합니다(

「국민건강보험법」 제53조제6항).

공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우

공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우(다만, 체납보험료의 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 않은 경우에는 제외함)

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국민건강보험급여의 지급 정지

건강보험급여의 지급 정지 사유

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 않습니다. 다만, 2. 및 3.의 경우에는 「국민건강보험법」 제60조에 따른 요양급여를 실시합니다(「국민건강보험법」 제54조 및 제6조제2항제2호).

1. 국외에 체류하는 경우

2. 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 않고 임용된 하사를 포함), 전환복무된 사람 및 군간부후보생

3. 교도소나 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

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