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본인일부부담금의 부담률 예시
입원진료를 받는 경우
요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 "식대가산금액"이라 함)을 포함]의 100분의 50을 더한 금액을 본인이 부담합니다(규제「국민건강보험법」 제44조제1항, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2 제1호가목1)).
다만, 상급종합병원에서 규제「국민건강보험법」 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실·3인실·4인실 및 정신과 입원실의 2인실·3인실·4인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 각각 100분의 50·100분의 40·100분의 30으로 하고, 종합병원·병원·한방병원·요양병원(규제「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정함)에서 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실·3인실 및 정신과 입원실의 2인실·3인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 각각 100분의 40·100분의 30으로 하며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 100분의 10으로 합니다(규제「국민건강보험법」 제44조제1항, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2 제1호가목1)).
요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 경우
「의료법」에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 본인이 부담합니다[규제「국민건강보험법」 제44조제1항, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2 제1호가목2)].
처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우
진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 30을 본인이 부담합니다[규제「국민건강보험법」 제44조제1항 및 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호다목1) ].
√ 이 때 65세 이상인 가입자 또는 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함)가 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우 본인부담액은 다음과 같습니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호다목1), 「국민건강보험법 시행규칙」 제13조 별표 4 제1호].
① 요양급여비용 총액이 10,000원을 넘지 않는 경우: 1,000원
② 요양급여비용 총액이 10,000원을 넘고 12,000원을 넘지 않는 경우: 요양급여비용 총액 X 20/100
※ 그 밖에 본인일부부담금에 대한 자세한 사항은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부고시 제2022-136호, 2022. 5. 31. 발령·시행)에서 확인할 수 있습니다.
Q. 몸 상태가 좋지 않아 집 근처에 있는 병원에서 진찰을 받았는데, 상급종합병원에서 정밀 진단을 받아보라는 소견을 들었습니다. 상급종합병원이란 어떤 병원을 말하는 건가요?
A. 상급종합병원이란 일정 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 말합니다.
상급종합병원은 「상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙」에서 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 두고 인력·시설·장비 등을 갖추는 등 「의료법」에서 정하고 있는 요건을 충족해야 합니다(「의료법」 제3조의4제1항).
납부 방법
본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부합니다(규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제2항 전단).
※ 포괄수가제란?
포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System)는 치료과정이 비슷한 입원환자들을 묶어, 그 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지급방식을 말하며, 포괄수가제 하에서는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 됩니다.
포괄수가제는 수정체수술(백내장수술), 편도 및 아데노이드 수술, 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술), 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만에 대한 입원진료의 경우 적용됩니다.
건강보험공단의 초과 금액 부담
본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표 3에 따른 본인부담상한액을 초과한 경우에는 국민건강보험공단이 그 초과 금액을 부담합니다(규제「국민건강보험법」 제44조제2항 및 「국민건강보험법 시행령」 제19조제4항).
이 정보는 2022년 6월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
  • 생활법령정보는 법적 효력을 갖는 유권해석(결정, 판단)의 근거가 되지 않고, 각종 신고, 불복 청구 등의 증거자료로서의 효력은 없습니다.
  • 구체적인 법령에 대한 질의는 담당기관이나 국민신문고에 문의하시기 바랍니다.
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