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보험급여 개관

 보험급여 관련 기관
국민건강보험공단은 가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 등의 부과·징수, 보험급여의 관리 등 건강보험에 관한 업무를 담당합니다.

요양기관이란 의료기관, 약국과 같이 요양급여를 행하는 기관을 말합니다.
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국민건강보험공단
국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 건강보험에 관하여 다음과 같은 업무를 담당합니다(「국민건강보험법」 제14조제1항).
가입자 및 피부양자의 자격관리
※ “피부양자”란 다음의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 보수나 소득이 없는 사람을 말합니다(규제「국민건강보험법」 제5조제2항).
직장가입자의 배우자
직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함함)
직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함함)과 그 배우자
직장가입자의 형제·자매
보험료와 그 밖에 「국민건강보험법」에 따른 징수금의 부과·징수
보험급여의 관리
가입자 및 피부양자의 건강의 유지와 증진을 위하여 필요한 예방사업
보험급여 비용의 지급
건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보
건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력
그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
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요양기관
요양기관이란 진찰·검사, 예방·재활, 입원 등에 대하여 요양급여(간호 및 이송을 제외함)를 행하는 다음의 기관을 말합니다(규제「국민건강보험법」 제42조제1항 전단).
「의료법」에 따라 개설된 의료기관
「약사법」에 따라 등록된 약국
「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀·필수의약품센터
「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소
요양기관 제외
보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 않다고 인정되는 의료기관 등으로서 다음에 해당하는 의료기관 또는 약국은 요양기관에서 제외할 수 있습니다(규제「국민건강보험법」 제42조제1항 후단 및 규제「국민건강보험법 시행령」 제18조제1항).
규제「의료법」 제35조에 따라 설립된 부속의료기관
규제「사회복지사업법」 제34조에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관
본인일부부담금을 받지 않거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자 또는 피부양자를 유인하거나 이와 관련해 과잉진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음의 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관
√ 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관
√ 면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설·운영하는 의료기관
업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국
전문요양기관
보건복지부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하여 필요하면 전문요양기관의 인정기준(「국민건강보험법 시행규칙」 별표 2)에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있습니다(규제「국민건강보험법」 제42조제2항「국민건강보험법 시행규칙」 제11조제1항).

상급종합병원

Q. 병원(1단계 의료기관) 의사로부터 상급종합병원(2단계 의료기관)을 통해 좀 더 세밀한 검사를 받아 보라는 소견을 받았습니다. 상급종합병원(2단계 의료기관)이란 어디를 말하는 건가요?

 

A. 상급종합병원은 중증 질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 말합니다. 보건복지부장관은 규제「의료법」 제3조의4제1항에 따른 요건을 갖춘 종합병원 중에서 상급종합병원으로 지정할 수 있습니다(「의료법」 제3조의4제1항).

건강보험심사평가원 주소복사 즐겨찾기에추가
설립
건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 함)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 법인입니다(「국민건강보험법」 제62조).
업무 등
1. 요양급여비용의 심사
2. 요양급여의 적정성에 대한 평가
3. 심사기준 및 평가기준의 개발
4. 위 1.부터 3.까지의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
7. 요양급여비용 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발·공급·검사 등 전산 관리
8. 「국민건강보험법」 제49조제1항에 따라 지급되는 요양비 중 「국민건강보험법 시행규칙」으로 정하는 기관에서 받은 요양비에 대한 심사
9. 요양급여의 적정성 평가 결과의 공개
10. 위 1.부터 9.까지의 업무를 수행하기 위한 환자 분류체계의 개발·관리
11. 위 1.부터 10.까지의 업무와 관련된 교육·홍보
민원성 의견은 국민신문고 일반민원신청을 이용하시기 바랍니다.

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  • 이 정보는 2017년 06월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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  • 구체적인 법령에 대한 질의는 담당기관이나 국민 신문고에 문의하시기 바랍니다.

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