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SMART 생활법률
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- 노인장기요양보험 알아보기
-
- 노인장기요양보험의 이해
- 인정 신청 및 등급판정 받기
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- 장기요양인정의 신청 및 조사
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- 장기요양등급의 판정
- 노인장기요양 서비스 이용하기
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- 장기요양급여의 이용
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- 장기요양기관과의 계약체결
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- 급여 비용의 납부
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장기요양급여 계약체결 등
장기요양급여 계약의 체결 
장기요양급여 계약체결
수급자는 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서를 제시해야 합니다. 다만, 수급자가 장기요양인정서 및 개인별장기요양이용계획서를 제시하지 못하는 경우 장기요양기관은 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 전화나 인터넷 등을 통하여 그 자격 등을 확인할 수 있습니다(
「노인장기요양보험법」 제27조제3항). 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”라 함)로 체결해야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제1항 전단).|
장기요양급여 제공 계약서 포함 사항 |
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1. 계약 당사자
2. 계약기간
3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등
4. 비급여대상 및 항목별 비용 |
장기요양기관은 위에 따른 계약을 체결할 때에는 장기요양급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 개인별장기요양이용계획서, 본인부담금 감경여부 등을 확인해야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제2항). 장기요양기관은 위에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함함) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제3항). 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 장기요양급여 계약통보서(「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식)를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서 교환 방식을 통하여 공단에 통보해야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제4항). 장기요양급여 계약 내용의 확인 계약자 확인 사항 체결한 계약 내용에 따라 장기요양급여를 이용할 수 있으므로 계약서상 계약기간, 장기요양급여의 종류·내용, 비급여대상[식사재료비, 상급침실(1~2인실) 이용에 따른 추가비용, 이·미용비 등]을 포함한 비용 및 내용을 꼼꼼하게 확인해야 합니다(노인장기요양보험 누리집-제도소개-이용절차). 장기요양급여 실시내역 등 정보의 제공 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 장기요양급여제공기록지(「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식)에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공해야 하며, 이를 통해 수급자는 본인이 제공받은 장기요양급여 내용을 상세하게 확인할 수 있습니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제18조 참조).
장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부해서는 안 됩니다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 않습니다(「노인장기요양보험법」 제35조제1항).「노인장기요양보험법 시행규칙」 제27조제2항)「노인장기요양보험법 시행규칙」 제27조제3항) 장기요양기관의 장은 장기요양급여 제공에 관한 자료를 기록·관리하여야 하며, 장기요양기관의 장 및 그 종사자는 장기요양급여 제공에 관한 자료를 거짓으로 작성해서는 안 됩니다(「노인장기요양보험법」 제35조제4항). 장기요양기관은 「노인장기요양보험법」 제40조제2항에 따라 면제받거나 「노인장기요양보험법」 제40조제4항에 따라 감경받는 금액 외에 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용(본인부담금)을 면제하거나 감경하는 행위를 해서는 안 됩니다(「노인장기요양보험법」 제35조제5항). 누구든지 영리를 목적으로 금전, 물품, 노무, 향응, 그 밖의 이익을 제공하거나 제공할 것을 약속하는 방법으로 수급자를 장기요양기관에 소개, 알선 또는 유인하는 행위 및 이를 조장하는 행위를 해서는 안 됩니다(「노인장기요양보험법」 제35조제6항). 장기요양급여의 제한 등 장기요양급여의 제한 공단은 장기요양급여를 받고 있는 사람이 정당한 사유 없이 다음의 조사나 요구에 응하지 않거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 않게 할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제29조제1항). 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 또는 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우에 해당하는지에 대한 공단의 조사(「노인장기요양보험법」 제15조제4항) 공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받는 데에 가담한 경우 장기요양급여를 중단하거나 1년의 범위에서 장기요양급여의 횟수 또는 제공 기간을 제한할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제29조제2항).|
※ 장기요양급여의 제한 등에 관한 준용
⁃ 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호, 제53조제2항부터 제6항까지, 제54조, 제109조제10항 및 제11항은 「노인장기요양보험법」에 따른 보험료 체납자 등에 대한 장기요양급여의 제한 및 장기요양급여의 정지에 관하여 준용합니다(「노인장기요양보험법」 제30조).
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부당이득의 징수 장기요양급여를 받은 사람, 장기요양급여비용을 받은 사람 또는 의사소견서·방문간호지시서 발급비용(이하 “의사소견서등 발급비용”이라 함)을 받은 사람이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여, 장기요양급여비용 또는 의사소견서등 발급비용에 상당하는 금액이 공단으로부터 징수됩니다(「노인장기요양보험법」 제43조제1항).|
부당이득 징수 해당 요건 |
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1. 등급판정 결과 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 또는 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우에 해당하는 것으로 확인된 경우
2. 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우
3. 장기요양급여의 제한 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우
5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 의사소견서등 발급비용을 청구하여 이를 지급받은 경우
6. 그 밖에 「노인장기요양보험법」의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 |
구상권 공단은 제3자의 행위로 인한 장기요양급여의 제공사유가 발생하여 수급자에게 장기요양급여를 행한 때 그 급여에 사용된 비용의 한도 안에서 그 제3자에 대한 손해배상의 권리를 얻습니다(「노인장기요양보험법」 제44조제1항). 공단은 위의 경우 장기요양급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때 그 손해배상액의 한도 안에서 장기요양급여를 지급하지 않습니다(「노인장기요양보험법」 제44조제2항). 신고·포상금 제도 부당청구 장기요양기관 및 부정수급자 등 신고·포상금 지급 다음의 어느 하나에 해당하는 신고를 한 사람은 공단으로부터 포상금을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제64조, 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제43조의2제1항 및 노인장기요양보험 누리집-민원 상담실-포상금제도안내 참조).|
구분 |
내용 |
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부당청구 장기요양기관 신고 |
다음과 같이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 지급받은 장기요양기관을 신고
√ 방문요양·방문목욕·방문간호 등의 재가급여를 제공하지 않고 거짓 청구하거나 실제 제공한 것보다 일수·시간을 늘려서 거짓 청구한 경우
√ 요양보호사 자격이 없는 사람이 재가급여 제공 후 자격이 있는 요양보호사의 이름으로 급여비용을 거짓 청구한 경우
√ 입소시설에 실제 근무하지 않은 인력이 근무 중인 것으로 거짓 신고하거나 실제 근무한 것보다 기간·시간을 늘려서 거짓 신고한 경우
√ 입소시설 정원을 초과하여 운영하거나 입소하지 않은 수급자를 입소한 것으로 거짓 청구한 경우
√ 대여 또는 구입하지 않은 복지용구를 거짓으로 청구한 경우
√ 그 밖에 장기요양급여비용을 부당한 방법으로 청구한 모든 유형 |
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부정수급자 신고 |
다음과 같이 거짓이나 그 밖의 부정한방법으로 장기요양급여를받거나 다른 사람이 장기요양급여를 받도록 한 사람을 신고
√ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우
√ 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 발생한 사고로 등급을 인정받은 경우
√ 허위 또는 과장으로 진술하여 등급을 인정받은 경우 등 |
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장기요양급여 받은 내용 불일치 신고 |
장기요양급여 받은 내용을 확인 후 실제 급여 받은 내용과 다르게 청구한 사실을 알게 된 경우 신고 |