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 국민건강보험급여의 제한 및 지급정지
고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 보험료를 체납한 경우에는 보험급여가 제한됩니다. 또한 보험급여를 받을 수 있는 사람이 국외 여행 중인 경우 등에는 보험급여가 정지됩니다.
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고의 또는 중과실 등으로 인한 보험급여의 제한
국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 않습니다(규제「국민건강보험법」 제53조제1항).
고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 일으킨 경우
고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 않은 경우
고의 또는 중대한 과실로 「국민건강보험법」 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
※ 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 않습니다(규제「국민건강보험법」 제53조제2항).
보험료의 체납에 따른 보험급여의 제한
공단은 가입자가 1개월 이상 다음의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 하지 않을 수 있습니다(규제「국민건강보험법」 제53조제3항 본문 및 「국민건강보험법 시행령」 제26조제1항).
직장가입자의 소득월액보험료(규제「국민건강보험법」 제69조제4항제2호)
지역가입자의 세대단위의 보험료(규제「국민건강보험법」 제69조제5항)
다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외함)가 6회 미만인 경우에는 보험급여가 제한되지 않습니다(규제「국민건강보험법」 제53조제3항 단서 및 「국민건강보험법 시행령」 제26조제2항).
공단은 직장가입자의 사용자가 보수월액보험료(「국민건강보험법」 제77조제1항제1호)를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 해당 직장가입자 및 그 피부양자에 대한 보험급여를 하지 않을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제53조제4항).
그러나 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있습니다. 다만, 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 2회 이상 그 승인된 보험료를 내지 않은 경우에는 보험급여를 하지 않습니다(규제「국민건강보험법」 제53조제5항).
위에 따라 보험급여를 하지 않는 기간(이하 “급여제한기간”이라 함) 중 받은 보험급여는 다음 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정합니다(규제「국민건강보험법」 제53조제6항).
공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우
공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우(분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 2회 이상 그 승인된 보험료를 내지 않은 경우는 제외함)
보험급여의 지급정지 주소복사 즐겨찾기에추가
보험급여의 지급정지
보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음에 해당하게 된 경우에는 그 기간 중 보험급여를 하지 않습니다(규제「국민건강보험법」 제54조 제6조제2항제2호).
국외에서 여행 중인 경우
국외에서 업무에 종사하고 있는 경우
「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 않고 임용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및 무관후보생인 경우
교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우
민원성 의견은 국민신문고 일반민원신청을 이용하시기 바랍니다.

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  • 이 정보는 2017년 08월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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  • 구체적인 법령에 대한 질의는 담당기관이나 국민 신문고에 문의하시기 바랍니다.

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