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요양기관(병·의원 및 약국 등)에서 받는 요양급여

 약국 이용 시 본인부담금
건강보험 가입자가 진료의사의 처방전에 따라 약국을 이용하면서 본인이 부담해야 할 금액은 일반적으로 요양급여비용 총액의 30퍼센트입니다.
진료의사의 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우 주소복사 즐겨찾기에추가
진료의사의 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우
진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우에는 요양급여비용 총액의 30퍼센트를 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 다목 1)].
상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도를 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우에는 다음에 따른 금액을 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 다목 3)].
상급종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비용총액의 50퍼센트
종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비용총액의 40퍼센트
※ 다만, 읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우 또는 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」, 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우는 제외합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 다목 3)].
※ 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 1만원을 넘지 않으면 본인이 1,200원을 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 다목 1) 본문 및 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 4].
의약분업 예외지역의 경우 주소복사 즐겨찾기에추가
의약분업 예외지역
“의약분업 예외지역”이란 아래에 해당하는 지역으로 약사가 의사 또는 치과의사의 처방전에 의하지 않고 의약품을 조제할 수 있거나 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제할 수 있는 지역을 말합니다[「의약분업 예외지역 지정 등에 관한 규정」(보건복지부 고시 제2016-159호, 2016. 8. 24. 발령·시행) 제2조 전단].
의료기관 또는 약국이 개설되어 있지 않은 읍·면 지역
의료기관 또는 약국이 개설되어 있지 않은 도서 지역
의료기관과 약국이 개설되어 있으나 해당 의료기관과 약국이 실거리(도보 또는 교통편을 이용한 실제 이동거리)로 1Km 이상 떨어져 있는 등 해당 지역주민이 의료기관과 약국을 함께 이용하기 어렵다고 시장·군수·구청장이 인정하는 읍·면 또는 도서 지역
공단지역 내에 개설된 부속의료기관과 인근 약국이 실거리로 1km 이상 떨어져 있어 해당 공단의 종사자가 부속의료기관과 약국을 함께 이용하기 어렵다고 시장·군수·구청장이 인정하는 부속의료기관이 위치한 지역
의료기관 또는 약국이 군사시설통제구역 또는 개발제한구역에 위치하여 지역주민이 해당 의료기관 또는 약국을 함께 이용하기 어렵다고 시장·군수·구청장이 인정하는 지역
해당 지역의 의료기관 또는 약국이 휴업상태에 있는 경우에는 개설되어 있지 않은 것으로 보며, 위의 각 의료기관은 「의료법」에 따라 개설된 의원·병원·종합병원으로 하고, 특정질병만을 전문으로 하는 정신병원·결핵병원은 제외합니다(「의약분업 예외지역 지정 등에 관한 규정」 제2조 후단).
의약분업 예외지역에서 의사 또는 치과의사의 처방전에 따르지 않고 의약품을 조제 받은 경우, 요양급여비용 총액이 4,000원을 넘으면 요양급여비용 총액의 40퍼센트를 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 다목 2)의 가) 및 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 4].
※ 약제급여 목록 및 급여의 상한액에 대해서는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」(보건복지부 고시 제2017-72호, 2017. 4. 21. 발령, 2017. 5. 1. 시행)에서 확인하실 수 있습니다.
의약분업 예외지역에서 의사 또는 치과의사의 처방전에 따르지 않고 의약품을 조제 받은 경우, 요약급여비용 총액이 4,000원을 넘지 않으면 다음에 따른 금액을 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 다목 2)의 나) 및 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 4].
투약일수 1일: 1,400원
투약일수 2일: 1,600원
투약일수 3일 이상: 2,000원

약제에 따른 요양급여 적용기준의 확인

Q. 약제의 종류에 따라 보험적용 여부 및 본인부담률이 다르다고 합니다. 어디서 확인할 수 있나요?

 

A. 환자의 질환에 따라 필요한 약제가 다르고 사용하는 약제에 따라 보험적용률이 다릅니다. 이에 관한 자세한 내용은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2017-91호, 2017. 5. 30. 발령, 2017. 6. 1. 시행)에서 확인할 수 있습니다.

민원성 의견은 국민신문고 일반민원신청을 이용하시기 바랍니다.

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  • 이 정보는 2017년 06월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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  • 따라서 생활법령정보는 법적 효력을 갖는 유권해석(결정, 판단)의 근거가 되지 않고, 각종 신고, 불복 청구 등의 증거자료로서의 효력은 없습니다.
  • 구체적인 법령에 대한 질의는 담당기관이나 국민 신문고에 문의하시기 바랍니다.

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