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요양기관(병·의원 및 약국 등)에서 받는 요양급여

 병원 등 이용 시 본인부담금
일반 환자가 입원진료를 받는 경우에는 원칙적으로 의료기관의 종류별·지역별 차이 없이 요양급여비용 총액의 20퍼센트와 입원기간 중 식대의 50퍼센트를 본인이 부담합니다.

그러나 외래진료의 경우에는 의료기관의 종류나 지역에 따라 본인이 부담하는 비용에 차이가 있습니다.

백내장, 편도, 맹장, 탈장, 항문, 자궁, 제왕절개 등 7개 수술을 받는 입원환자는 포괄수가제에 따라 산정된 전체진료비의 총액의 20퍼센트와 입원기간 중 식대의 50퍼센트를 본인이 부담합니다.
입원진료 시 본인부담금 주소복사 즐겨찾기에추가
일반 환자가 입원진료를 받는 경우
의료기관의 종류별·지역별 차이 없이 요양급여비용총액의 20퍼센트(상급종합병원에서 요양기관 현황에 대해 신고한 입원병실 중 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 4인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한하여 30퍼센트)와 입원기간 중 식대의 50퍼센트를 본인이 부담합니다[규제「국민건강보험법」 제44조, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 별표 2 제1호가목1)].
요양시설 또는 외래진료가 적합한 환자인 경우
「의료법」에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료가 적합한 환자로서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우에는 입원진료비의 40퍼센트와 입원기간 중 식대의 50퍼센트를 본인이 부담합니다[규제「국민건강보험법」 제44조, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항, 별표 2 제1호가목2) 및 규제「의료법」 제3조제2항제3호라목].
포괄수가제가 적용되는 경우의 본인부담금 주소복사 즐겨찾기에추가
포괄수가제
“포괄수가제”란 불필요한 과잉진료를 억제하고 환자의 의료비 부담을 줄이기 위해 일정한 질병군(진단명, 시술명, 중증도, 연령 등을 기준으로 분류한 환자집단을 말함. 이하 같음)에 대한 입원진료의 경우에 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정할 수 있도록 하는 제도입니다.
※ “상대가치점수”란 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것입니다. 상대가치점수는 보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 이를 고시합니다(「국민건강보험법」 제45조「국민건강보험법 시행령」 제21조).
「의료법」에 따른 의원, 병원, 요양병원, 종합병원, 상급종합병원 또는 「지역보건법」에 따른 보건의료원에서 보건복지부장관이 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 받는 경우에는 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제·치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수가 산정됩니다[「국민건강보험법」 제45조, 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제2호 및 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2017-131호, 2017. 7. 25. 발령 2017. 8. 1. 시행) 제2편].
※ 상대가치점수가 고시되면 국민건강보험공단과 의약계 대표자간의 계약으로 상대가치점수에 대한 단가를 정하게 되고, 그 단가에 따라 요양급여비용과 본인부담금이 정해지게 됩니다(규제「국민건강보험법」 제44조, 제45조「국민건강보험법 시행령」 제21조제1항).
포괄수가제가 적용되는 질병군
포괄수가제는 다음의 질병군에 대한 입원진료의 경우에 적용됩니다(「국민건강보험법」 제45조, 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항 및 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편제2부).
수정체 수술(백내장 수술)
편도 및 아데노이드 수술
충수 절제술(맹장 수술)
서혜 및 대퇴부 탈장수술
항문 수술
자궁 및 자궁부속기 수술
제왕절개분만
포괄수가제가 적용되는 경우의 본인부담금
위 질병군으로 입원진료를 받은 환자는 아래의 계산식에 따른 본인부담금에 입원기간 중 식대의 50퍼센트를 더한 금액을 부담합니다(규제「국민건강보험법」 제44조, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 별표 2 제2호가목).

포괄수가제 적용 질병군에 대한 본인부담금

[{질병군별 상대가치점수 X 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 X (1-고정비율) X 입원일수 ÷ 질병군별 평균입원일수}] X 「국민건강보험법 시행령」 제21조제1항에 따라 정하여진 상대가치점수의 점수당 단가 X 20퍼센트

 

※ '고정비율'이란 요양급여비용 총액 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이 차지하는 비율을 말합니다.

※ 질병군별 상대가치점수는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 정하고 있습니다.

위의 규정에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원실을 이용한 경우에는 포괄수가제 적용 질병군에 대한 본인부담금에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원료 계산식에 따라 계산한 금액을 더하여 본인이 부담합니다.
그러나 그 질병군이 요양급여 비용 열외군인 경우에는 다음의 금액에 입원기간 중 식대의 20퍼센트를 더한 금액을 본인이 부담합니다(규제「국민건강보험법」 제44조, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항, 별표 2 제2호다목 및 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편제4부).

요양급여 비용 열외군에 대한 본인부담금

(포괄수가제 적용 질병군에 대한 본인부담금 계산식에 따라 계산한 금액 + 해당 고시에 정한 금액) X 20퍼센트

외래진료 시 본인부담금 주소복사 즐겨찾기에추가
외래진료 시 본인부담금
의료기관의 종류별·지역별 외래진료의 본인부담금은 아래와 같습니다(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호나목).

기관 종류

소재지

환자 구분

본인부담액

상급종합병원

모든 지역

일반환자

진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 진찰료총액) × 60/100. 다만, 임신부 외래진료의 경우에는 요양급여비용 총액의 40/100으로 함

의약분업

예외환자

진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 약값 총액 진찰료 총액) × 60/100 + 약값 총액×30/100. 다만, 임신부 외래진료의 경우에는 (요양급여비용 총액 약값 총액) × 40/100 + 약값 총액×30/100으로 함

동 지역

일반환자

요양급여비용 총액 × 50/100(임신부 외래진료의 경우에는 30/100)

의약분업

예외환자

(요양급여비용 총액 약값 총액) × 50/100(임신부 외래진료의 경우에는 30/100) + 약값 총액×30/100

종합병원

읍·면

지역

일반환자

요양급여비용 총액 × 45/100(임신부 외래진료의 경우에는 30/100)

의약분업

예외환자

(요양급여비용 총액 약값 총액) × 45/100(임신부 외래진료의 경우에는 30/100) + 약값 총액 × 30/100

병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

동 지역

일반환자

요양급여비용 총액 × 40/100(임신부 외래진료의 경우에는 20/100)

의약분업

예외환자

(요양급여비용 총액 약값 총액) × 40/100(임신부 외래진료의 경우에는 20/100) + 약값 총액 × 30/100

읍·면

지역

일반환자

요양급여비용 총액 × 35/100(임신부 외래진료의 경우에는 20/100)

의약분업

예외환자

(요양급여비용 총액 약값 총액) × 35/100(임신부 외래진료의 경우에는 20/100) + 약값 총액 × 30/100

의원,

치과의원, 한의원,

보건의료원

모든 지역

일반환자

요양급여비용 총액 × 30/100(임신부의 외래진료의 경우에는 10/100). 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인부담액으로 함

의약분업예외환자

(요양급여비용 총액  약값 총액) × 30/100(임신부의 외래진료의 경우에는 10/100) + 약값 총액 × 30/100. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인부담액으로 함

보건소,

보건지소,

보건진료소

모든 지역

요양급여비용 총액 × 30/100. 다만, 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인부담액으로 함

※ 위의 표에서 '의약분업 예외환자'란 다음에 해당하는 환자를 말합니다. 다만, 요양급여비용총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외합니다(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호가목 및 나목비고1).
√ 조현병(調絃病)또는 조울증 등으로 자신 또는 다른 사람을 해칠 우려가 있는 정신질환자
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군감염병환자
√ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 따른 상이등급 1급부터 3급까지에 해당하는 사람
「5·18민주유공자예우에 관한 법률」에 따른 5·18민주화운동부상자 중 장해등급 1급부터 4급까지에 해당하는 사람
√ 고엽제 후유의증 환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도장애인
√ 장애인복지 관련 법령에 따른 1급·2급 장애인 및 이에 준하는 장애인
√ 파킨슨병 환자 또는 한센병 환자
√ 장기이식을 받은 사람
√ 후천성 면역결핍증 환자
※ 위의 표에서 “약값총액”이란 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액을 말합니다(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호나목비고2).
※ 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비용총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액으로 한정됩니다(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호나목비고3).
※ 요양기관의 외래진료를 통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접적 행위에 한정) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으로 하여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용의 100분의 20을 더한 금액을 본인부담액으로 합니다. 다만, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외합니다(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호나목비고4).
희귀난치성질환자 또는 중증질환자의 본인부담금 주소복사 즐겨찾기에추가
희귀난치성질환자 또는 중증질환자의 본인부담금
다음에 해당하는 희귀난치성질환자가 희귀난치성질환자로 등록한 날부터 5년간 해당 질환 및 관련된 합병증으로 외래 또는 입원진료를 받을 때에는 요양급여비용총액의 10퍼센트를 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호나목2), 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2017-112호, 2017. 6. 30. 발령, 2017. 7. 1. 시행) 제5조 및 별표 4].
만성신부전증환자의 경우
혈우병 환자가 항응고인자·동결침전제제 등의 약제 및 그 밖에 혈우병치료를 받은 경우
장기이식 환자의 경우
정신질환자가 해당 질병으로 관련 진료를 받은 경우
결핵, 중추신경계통의 비정형바이러스감염, 인체면역결핍바이러스질환 등의 질환을 갖고 있는 환자의 경우
희귀난치성질환 또는 중증질환(이하 '희귀난치성질환등'이라 함)을 가진 사람, 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동(이하 '희귀난치성질환자등'이라 함) 중 희귀난치성질환자등이 속한 세대(배우자 포함)의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액(이하 '소득인정액'이라 함)이 최저생계비의 120퍼센트 이하이고, 희귀난치성질환자등의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(이하 '부양의무자'라 함)가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 공단의 본인부담액 경감 인정 신청을 하여 그 경감 인정을 받은 사람에 대한 요양급여의 경우에는 다음의 구분에 따라 계산한 금액을 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」별표 2 3호라목1) 및 2)].
희귀난치성질환등을 가진 사람인 경우 : 입원기간 중 식대(식대가산금액은 제외)20퍼센트
희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우 : 다음 표에 따른 금액에 입원기간 중 식대의 20퍼센트

기관종별

구분

본인부담액

상급종합병원

외래진료 및 입원진료

요양급여비용총액 × 14/100[정신건강의학과 입원진료 또는 나목2)·3)에 따라 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 5/100]

종합병원,

병원,

치과병원, 한방병원, 요양병원

만성질환자의 만성질환에 대한 외래진료, 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우

의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우

1,500원

그 밖의 외래진료

1,000원

그 밖의 외래진료 및 입원진료

요양급여비용총액 × 14/100[정신건강의학과 입원진료 또는 나목2)·3)에 따라 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 5/100]

의원,

치과의원,

한의원,

보건의료원

외래진료

의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우

1,500원

그 밖의 외래진료

1,000원

입원진료

요양급여비용총액 × 14/100[정신건강의학과 입원진료 또는 나목2)·3)에 따라 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 5/100]

보건소,

보건지소,

보건진료소

외래진료 및 입원진료

없음

약국, 한국희귀의약품센터

처방전에 따르지 않고 직접 조제한 경우

900원

보건소, 보건지소 및 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우

500원

보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우

없음

※ ‘희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동’으로서 위의 표에 따라 부담금을 내는 사람의 구체적인 범위에 대해서는 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목에서 정하고 있습니다.
암 환자, 뇌혈관질환자·심장질환자 및 중증화상 환자와 같은 중증질환자에 대한 요양급여의 경우에는 요양급여비용 총액의 5퍼센트와 입원기간 중 식대의 50퍼센트를 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호마목 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 3].
65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트에 대한 본인부담금 주소복사 즐겨찾기에추가
65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트에 대한 본인부담금
65세 이상인 사람이 틀니 및 치과임플란트를 요양급여(희귀난치성 질환자에 대한 요양급여는 제외함)로 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 50퍼센트를 본인이 부담합니다(규제「국민건강보험법」 제44조, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 별표 2 제3호바목∙사목).
희귀난치성 질환자 등 중 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트에 대한 본인부담금
희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 및 치과임플란트를 요양급여로 받은 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 20퍼센트를 본인이 부담합니다[규제「국민건강보험법」 제44조, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 별표 2 제3호라목3)∙5)].
희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 및 치과임플란트를 요양급여로 받은 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 30퍼센트를 본인이 부담합니다[규제「국민건강보험법」 제44조, 규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 별표 2 제3호라목4)∙6)].
6세 미만인 사람의 본인부담금 주소복사 즐겨찾기에추가
입원진료의 경우
6세 미만인 사람(「모자보건법」 제2조제4호에 따른 신생아 및 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아는 제외)이 입원하여 진료를 받는 경우 진료비의 10퍼센트와 입원기간 중 식대의 50퍼센트를 본인이 부담합니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호나목1)].
외래진료의 경우
6세 미만인 사람이 외래진료를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우에는 본인부담금의 70퍼센트를 부담합니다(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호다목).

본인부담액 상한제

Q. 오랜 입원진료로 인해 병원비가 너무 많이 나왔어요. 건강보험의 적용을 받았지만 여전히 병원비는 큰 부담입니다. 일정금액 이상 병원비가 나온 경우 이를 추가로 부담해주는 제도가 있다고 들었는데 이에 관해 알려주세요.

 

A. 질문하신 제도는‘본인부담액 상한제’입니다(규제「국민건강보험법 시행령」 제19조제2항). 같은 병원에서 계속 진료를 받는 중에 진료비의 본인부담금(건강보험이 적용된 병원비 기준)이 소득 수준에 따른 기준금액을 초과한 경우(1년 기준) 그 초과액을 국민건강보험공단에서 부담해주는 제도입니다(「국민건강보험법 시행령」 별표 3).

<출처: 국민건강보험공단 홈페이지>

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