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국민건강보험제도

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 국민건강보험제도 개관
“국민건강보험제도”란 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 제공하는 제도입니다.

국내에 거주하는 대한민국 국민은 국민건강보험에 가입하여 요양기관을 이용하면서 요양급여를 받거나 공단으로부터 출산비, 출산·진료비, 가정산소 치료비, 복막투석 요양비, 장애인보장구 구입비 및 건강검진과 같은 보험급여를 받을 수 있습니다.

국민건강보험 가입자는 보험료를 납부해야 합니다. 보험료는 직장가입자 및 지역가입자에 따라 산정방식이 다르며, 일정한 사유에 따라 보험료를 경감 또는 면제받을 수 있습니다. 건강보험에 관한 처분에 이의가 있는 경우 이의신청 및 심판청구를 하거나 행정소송을 제기할 수 있으며, 과오납한 보험료에 대해서는 부당이득반환을 청구할 수 있습니다.
개념 주소복사 즐겨찾기에추가
건강보험제도
건강보험제도란 일상생활에서 발생하는 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소요되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험원리에 따라 국민들이 평소에 보험료를 낸 것을 보험자인 국민건강보험공단이 관리·운영하다가 국민들이 의료를 이용할 경우 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도입니다(출처: 국민건강보험공단 홈페이지).
건강보험은 강제가입을 통해 의료비의 지출부담을 국민건강보험 가입자 모두에게 분산시켜 국민생활의 안정을 도모하기 위한 사회보험으로 일반 보험과 아래와 같은 차이가 있습니다.

구분

일 반 보 험

사 회 보 험

가입방법

가입자유

강제가입

보 험 료

위험의 정도, 급여수준에 따른 부과

소득수준에 따른 차등 부과

보험급여

보험료 부담수준에 따른 차등 급여

보험재정 조달규모를 감안한 필요에 따른 균등 급여

보험료 징수

개인과 보험사와의 계약에 의한 징수

법률에 의한 강제 징수

<출처: 『2010 보건복지백서』 342면, 보건복지부>
건강보험의 운영 체계 주소복사 즐겨찾기에추가
건강보험의 운영 체계
국민건강보험은 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 의하여 관리 운영되고 있습니다. 각 관리 주체의 역할은 다음과 같습니다.
건강보험 운영 체계도
<출처:『2010 보건복지백서』 345면, 보건복지부>
건강보험의 적용 대상자 주소복사 즐겨찾기에추가
건강보험의 적용 대상자
국내에 거주하는 대한민국 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됩니다(규제「국민건강보험법」 제5조제1항).
다만, 다음에 해당하는 사람은 건강보험의 가입 대상이 되지 않습니다(규제「국민건강보험법」 제5조제1항).
「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 “수급권자”라 함)
「독립유공자예우에 관한 법률」「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 “유공자등 의료보호대상자”라 함). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 됩니다.
√ 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람
√ 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 않은 사람
※ “피부양자”란 다음의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 보수 또는 소득이 없는 사람을 말합니다(규제「국민건강보험법」 제5조제2항).
직장가입자의 배우자
직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함함)
직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함함)과 그 배우자
직장가입자의 형제·자매
건강보험의 가입 주소복사 즐겨찾기에추가
건강보험 가입자 구분
건강보험의 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분됩니다(규제「국민건강보험법」 제6조).
직장가입자 : 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원
다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 직장가입자가 될 수 없습니다(규제「국민건강보험법」 제6조제2항 단서 및 「국민건강보험법 시행령」 제9조).
√ 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자
「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 않고 임용된 하사를 포함함), 전환복무된 사람 및 무관후보생
√ 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 않는 사람
√ 비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정(所定)근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자
√ 비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제공무원 및 교직원
√ 소재지가 일정하지 않은 사업장의 근로자 및 사용자
√ 근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1개월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주
지역가입자 : 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자
※ 직장가입자 및 지역가입자는 「국민건강보험법」에 따라 산정된 건강보험료를 매달 납부하게 됩니다. 건강보험료를 낼 의무가 있는 자가 납부기한까지 건강보험료를 납부하지 않으면 납부기한이 경과한 날부터 연체금을 추가로 징수할 수 있습니다.
보험급여 주소복사 즐겨찾기에추가
보험급여
“보험급여”란 국민건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 「국민건강보험법」에 따라 국민건강보험공단이 현물 또는 현금 형태로 제공하는 서비스를 말합니다(출처: 국민건강보험공단 홈페이지).
보험급여에는 국민건강보험공단으로부터 제공받을 수 있는 출산비, 임신·출산 진료비, 가정산소 치료비, 복막투석 요양비, 장애인보장구 구입비 및 건강검진과 요양기관(병·의원 및 약국 등)을 이용하면서 제공받을 수 있는 요양급여(진료비 및 약제비 등의 보험적용)가 있습니다(규제「국민건강보험법」 제41조, 제49조부터 제52조까지).
건강보험료 주소복사 즐겨찾기에추가
건강보험료
건강보험 가입자는 「국민건강보험법」에 따른 보험료를 납부해야 합니다. 보험료는 직장가입자 및 지역가입자에 따라 산정방식이 다르며, 일정한 사유에 따라 보험료를 경감 또는 면제받을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제69조, 제74조 제75조).
건강보험료에 관한 분쟁해결 주소복사 즐겨찾기에추가
건강보험료에 관한 분쟁해결
건강보험의 자격, 보험료, 보험급여 및 보험급여 비용에 관한 국민건강보험공단의 처분에 이의가 있는 사람은 국민건강보험공단에 이의신청을 할 수 있고, 이의신청을 하여 받은 결과에 불복하는 경우 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있습니다(규제「국민건강보험법」 제87조 제88조).
국민건강보험공단의 처분에 이의가 있는 사람, 공단에 이의신청하여 받은 결정에 불복하는 사람, 건강보험분쟁조정위원회에 심판을 청구하여 받은 결정에 불복하는 사람은 행정소송을 제기할 수 있으며, 보험료를 과오납한 경우에는 공단을 상대로 법원에 부당이득 반환청구소송을 제기할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제90조「민법」 제741조).
민원성 의견은 국민신문고 일반민원신청을 이용하시기 바랍니다.

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  • 이 정보는 2017년 10월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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  • 따라서 생활법령정보는 법적 효력을 갖는 유권해석(결정, 판단)의 근거가 되지 않고, 각종 신고, 불복 청구 등의 증거자료로서의 효력은 없습니다.
  • 구체적인 법령에 대한 질의는 담당기관이나 국민 신문고에 문의하시기 바랍니다.

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